El gran quilombo de Muface y el futuro del mutualismo

La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface) se encuentra en una encrucijada que podría redefinir su futuro y el de las aseguradoras sanitarias privadas en España, además de dejar en el aire la opción de 1,5 millones de funcionarios y sus familias de recibir asistencia sanitaria a través de entidades aseguradoras privadas o del Sistema Nacional de Salud (SNS). 

Todo saltó por los aires del pasado martes 5 de noviembre, cuando la licitación del concierto de asistencia sanitaria quedó desierta después de que ninguna compañía, incluidas las tres que prestan el servicio actualmente (Adeslas, Asisa y DKV) presentaran su candidatura, alegando que el modelo actual es insostenible debido a la insuficiente financiación y al incremento de los costes sanitarios

Desde ese momento, la incertidumbre reina en torno al modelo de mutualismo.  

La propuesta del Gobierno y la reacción de las aseguradoras

En el concierto aprobado en Consejo de Ministros a principios de octubre para 2025 y 2026, que las aseguradoras han rechazado, el Gobierno daba luz verde a una prima del 17,12%, «la mayor de la historia desde que existen registros homologables»; y que se distribuía en un 16,5% en 2025 y un 0,62% en 2026, ascendiendo a una cuantía total de más de 1.337 millones de euros para el primer año y 1.345 para el segundo, con un incremento total bianual de 304 millones de euros respecto al último año de vigencia del concierto anterior.

No obstante, las aseguradoras lo consideraron insuficiente, ya que estiman que sería necesaria una subida del 40% para cubrir los costes reales de prestación del servicio. El plante de las aseguradoras privadas al concurso plantea, nunca mejor dicho, un escenario sin precedentes: el 31 de diciembre finaliza el contrato con Adeslas, Asisa y DKV y, por el momento, ni estas ni otras compañías quieren hacerse cargo de la cobertura de un millón y medio de funcionarios con sus beneficiarios. O, al menos, de hacerlo en las condiciones que plantea el Ministerio de Función Pública. 

Por tanto, a la mutualidad le queda menos de un mes y medio para sobrevivir. Para final de año, que es cuando finaliza el contrato actual del concierto sanitario, el Gobierno y las aseguradoras tienen que alcanzar un acuerdo. O no. Y ahora mismo son varios los escenarios que se manejan de cara al futuro del modelo, cada uno con importantes implicaciones desde el punto de vista de la gestión de riesgos. 

Prórroga del concierto actual: ¿Un chantaje para las aseguradoras?

Es el as en la manga del Gobierno y acaba ponerlo sobre la mesa. La Ley de Contratos del Sector Público permite prorrogar el contrato vigente por un máximo de nueve meses en caso de que no se haya formalizado uno nuevo al vencimiento del actual. Esta opción garantizaría temporalmente la continuidad del servicio, mientras el Gobierno y Muface estudian una solución más sostenible para el modelo de colaboración.

Pero desde el punto de vista de las aseguradoras, operar bajo las condiciones económicas del contrato actual, incluso en el corto plazo, plantea graves problemas de sostenibilidad financiera. Adeslas, Asisa y DKV ya han manifestado que el actual nivel de primas no cubre los costos operativos de ofrecer atención de calidad a un volumen tan alto de mutualistas. 

La continuación del contrato en estas condiciones prolongaría una situación de déficit operativo, generando más pérdidas y ejerciendo una presión considerable sobre sus balances. Las aseguradoras se verían en la obligación de mantener o incluso reducir ciertos servicios o la calidad de atención para evitar mayores pérdidas, lo cual podría deteriorar su imagen y afectar negativamente la satisfacción de los clientes, un deterioro reputacional que podría afectar no solo su imagen entre mutualistas sino también en el mercado privado.

La solución más pragmática: nueva licitación con condiciones mejoradas

Si el Gobierno decide lanzar la nueva licitación (en la que afirman ya están trabajando “intensamente”) con un incremento significativo de las primas para las aseguradoras, como han solicitado, se abriría una ventana para mantener la colaboración entre Muface y las entidades privadas. Este incremento permitiría a las aseguradoras cubrir los costes de servicios médicos y posiblemente invertir en mejorar la infraestructura, la calidad y los tiempos de respuesta de la atención, lo que redundaría en una mayor satisfacción de los mutualistas.

Las aseguradoras afirman que para que el modelo no les origine pérdidas, tendría que producirse una subida del 40% de la prima, pero incluso estarían dispuestas a estudiar su participación con una subida general en torno al 25-30% por los dos años, ya que hay que tener en cuenta que esta cartera de clientes también facilita ventajas adicionales a las aseguradoras, como la venta cruzada de otros productos o la utilización de sus centros propios de prestación de servicios.

Sin embargo, esta solución podría generar críticas políticas y sociales, ya que el uso de fondos públicos para mantener la cobertura privada de los funcionarios podría ser cuestionado. Las arcas del Estado ya están bajo presión debido a los elevados gastos en otras áreas sociales, y un incremento sustancial en el presupuesto destinado a Muface podría ser visto como un privilegio desproporcionado para un sector de la población. 

El peligro de la transición de mutualistas al SNS

En el caso de que no se logre un acuerdo y el sistema de mutualismo sanitario desaparezca, los mutualistas de Muface se verían obligados a buscar atención en el Sistema Nacional de Salud. Este escenario plantea numerosos desafíos tanto para el sector público como para el privado. 

Desde el punto de vista del SNS, la entrada de una gran cantidad de nuevos usuarios supondría una presión significativa. La sanidad pública española ya enfrenta desafíos en términos de tiempos de espera y saturación en ciertos servicios, por lo que esta transición podría agravar estos problemas, afectando no solo a los mutualistas, sino también al resto de la población que depende de la sanidad pública.

Según un informe de ASPE, la patronal de la sanidad privada, con una representación superior al 80% de los centros hospitalarios privados del país, esto dispararía las lista de espera para consultas externas en un 266%, mientras que las de cirugía se dispararían un 115%; además, 13.000 puestos de trabajo en el sector sanitario privado desaparecerían y 21 hospitales podrían echar el cierre.

Pero para las aseguradoras, la pérdida de más de un millón de clientes también representaría un golpe importante. Además de la pérdida directa de ingresos, esta situación podría afectar sus estrategias comerciales y su estructura organizativa, forzándolas a reorientar sus esfuerzos hacia otros segmentos de mercado.

Crisis es igual a oportunidad: la reestructuración del modelo de mutualismo

La situación actual también plantea la oportunidad de una reforma integral del sistema de mutualismo administrativo, orientada a garantizar su sostenibilidad a largo plazo. Entre las posibles medidas que podrían explorarse se encuentran la introducción de copagos, la segmentación de coberturas según nivel de ingresos o el uso de incentivos fiscales para mutualistas que opten por la sanidad pública. 

Otra posibilidad sería permitir a las aseguradoras cierta flexibilidad en la personalización de coberturas o en la fijación de precios, adaptando así las pólizas a las necesidades específicas de los funcionarios y sus familias. 

Para las aseguradoras, este escenario sería una oportunidad para innovar en su oferta de productos, ofreciendo servicios adicionales que añadan valor a la cobertura básica. Podrían explorar modelos de negocio como la telemedicina, servicios de bienestar y prevención, y redes de proveedores especializados. Al hacerlo, no solo mejorarían la experiencia del usuario, sino que también reforzarían la lealtad de sus clientes y su reputación como proveedores de salud de calidad.

El diálogo para conseguir un modelo sostenible 

La situación actual de Muface plantea desafíos significativos tanto para el Gobierno como para las aseguradoras sanitarias privadas. Desde la perspectiva de la gestión de riesgos, es esencial evaluar cuidadosamente cada escenario, considerando factores como la sostenibilidad financiera, la calidad del servicio y las implicaciones reputacionales. 

Las aseguradoras deben prepararse para posibles cambios en su cartera de clientes y adaptar sus estrategias para mantener su competitividad en un entorno en evolución. Y para los mutualistas es importante que estén informados de los posibles cambios en sus opciones de cobertura y valoren las ventajas e inconvenientes de cada una. 

En este contexto, el diálogo y la cooperación entre el Gobierno, Muface y las aseguradoras serán fundamentales para lograr un equilibrio adecuado y satisfacer las necesidades de todas las partes implicadas.

Este diálogo constructivo ofrece la oportunidad de desarrollar soluciones innovadoras que integren lo mejor de la sanidad pública y privada. El modelo de mutualismo en España ha sido un referente de colaboración público-privada, y una reestructuración exitosa podría servir de ejemplo para otros sectores. Lograr este equilibrio beneficiará tanto a las aseguradoras, que podrán garantizar su rentabilidad y continuidad, como a los mutualistas, que seguirán contando con opciones de salud accesibles y de calidad. Por tanto, una actitud de apertura, cooperación y adaptación por ambas partes es clave para afrontar los desafíos que enfrenta Muface y sentar las bases de un modelo sostenible para el futuro.