Un pueblo celebra las fiestas en honor a la patrona de la localidad. En el marco de las celebraciones se organiza una capea. En ella, los mozos realizan requiebros y pases sin muleta a las reses. El asegurado, propietario y jefe de cocina de un restaurante, presenta parte por vía telefónica de siniestro alegando que, siendo espectador, un astado le ha embestido y le ha partido ambas piernas.

Las contradicciones en el relato llevan a Mapfre Familiar a investigar más a fondo cómo se produjeron los hechos porque la póliza de accidentes del asegurado excluye expresamente la práctica de deportes de riesgo y la participación en encierros. Finalmente, a través de las redes sociales se descubre un video que refleja cómo el asegurado se encontraba en la arena, participando de manera activa en la capea. La grabación desmiente la versión del asegurado, según la cual se habría caído de manera fortuita al escurrirse de una de las vallas que delimitaban el recinto.

Este es uno de los casos que ayer presentó ICEA como ganador de su concurso anual de fraude, en el que desveló que las aseguradoras recuperan unos 43 euros por cada euro que destinan a investigar posibles casos de fraude. Las 30 entidades que participaron en el concurso reúnen una cuota del 32% y detectaron 155.994 intentos de estafa. Dichos siniestros simulados, manipulados o exagerados hubieran supuesto el pago de más de 586 millones de euros. La actuación de las entidades en la detección e investigación de estos intentos de fraude permitió que sólo se desembolsaron 160 millones en concepto de indemnización legítima, se decir se ahorraron el 72,65% del importe inicialmente reclamado. El informe confirma también que 7 de cada 10 casos de intento de fraude se dan en el seguro de Autos y que en 2014, los 30 grupos sondeados destinaron a combatir el fraude 9,9 millones, un 5,6% menos que el año anterior.

El caso que abre esta noticia, aunque curioso, no fue el único premiado. Aquí van los galardonados:

Automóviles. 1º premio. Fiatc:

Se produce un siniestro real en el que un ciclista de 72 años es atropellado, supuestamente con graves lesiones y secuelas psíquicas. La familia alega que la víctima ha dejado de ser capaz de mantener una conversación normal, que tiene lagunas de memoria y no puede ir solo a ningún sitio. La situación resulta sospechosa al médico y la aseguradora decide indagar. Un investigador logra comprobar cómo la víctima se comporta de forma normal en una comida familiar y, más adelante, se certifica que hace una vida normal (tiene autonomía, come solo, pasea sin compañía…), si bien es cierto que sus movimientos son más lentos que antes del accidente y su discurso se ha vuelto más pausado. Finalmente, la cuantía de la indemnización se reduce al quedar en evidencia la exageración de los daños sufridos en el accidente.

Automóviles. 2º premio. Pelayo:

El propietario de un vehículo de alta gama y prácticamente nuevo informa sobre su sustracción a punta de pistola en una ciudad extranjera del sur de Europa. Sin embargo, el mismo día que presenta la denuncia consta una transferencia de ese mismo vehículo en la Jefatura de Tráfico de una provincia española. La colaboración con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (CFSE) permite desvelar que el asegurado, en lugar de ser una víctima, fue quien realmente trasladó semanas antes el vehículo a la localidad española donde fue vendido y habría participado en la compraventa posterior a través de intermediarios.

Automóviles. 3º premio. Verti:

El asegurado presenta un parte de accidente por lesiones graves al ocupante que le acompañaba en una moto. Presuntamente, el asegurado iba circulando por la carretera y, al atravesar un badén en plena aceleración, el pasajero se cayó hacia atrás. Las incongruencias en el relato y la excesiva gravedad de las lesiones de la víctima ante los hechos narrados llevan a investigar más a fondo. El resultado es que la víctima era un piloto profesional de motos y sus lesiones eran el resultado de una caída previa producida en una competición. Se deniega el pago de la indemnización y los gastos hospitalarios al asegurado y a la víctima. La víctima se recuperó y ha vuelto a competir

Diversos 1º premio. Fiatc:

La entidad recibe un parte por la rotura de una vitrocerámica. Al tratar de comprobar la concordancia de una factura presentada de un cristalero con los daños aparentes en las fotos aportadas, el tramitador del siniestro descubre que las imágenes presentadas provienen de internet. Se analiza el caso más a fondo y se decide contactar con el asegurado. Este afirma que lleva años sin dar parte alguno al seguro. Las investigaciones permiten averiguar que hay otros casos en los que la indemnización de los siniestros va a parar a la misma cuenta corriente, que corresponde a una empleada de un mediador. Se informa al director de la correduría de seguros de esta irregularidad. Gracias su colaboración se descubre que la trabajadora había presentado 37 partes falsos en su propio beneficio y a espaldas de su empleador.

Diversos. 2º premio. Mapfre Empresas:

Un buque se hunde en aguas de un país africano mientras realiza labores de pesa en condiciones óptimas, tanto del tiempo como de la mar. Su tripulación es rescatada por otra embarcación española próxima. El caso resulta extraño por varios motivos. La embarcación siniestrada se encontraba fondeada, lo que disminuía la posibilidad de impacto con algún objeto flotante que pudiera provocar la vía de agua sufrida. La rapidez del hundimiento también fue inusual. La embarcación apenas tardó tres horas en irse al fondo del mar a pesar de las medidas de seguridad adoptadas por la tripulación. Finalmente, resultó que el buque había sido sometido a una gran reforma seis años antes del siniestro que no fue certificada por un experto y que pudo afectar a su estabilidad. El fraude se produjo, pues, en la contratación. El armador no sólo omitió que el buque carecía de la certificación preceptiva para navegar sino que, de hecho, indicó que la documentación estaba en orden. El juez dio la razón a la aseguradora en el pleito subsiguiente.

Diversos. 3º premio. AIG:

Un trabajador sufre un grave accidente laboral al caer sobre él un contenedor de 1.500 kilos de peso. Este se desprendió de una carretilla elevadora que manipulaba la carga en ese momento y que era manejada por un trabajador de otra empresa. Lo extraño es el proceder del administrador de la empresa del lesionado. Este empresario se autoinculpa en lugar de trasladar la responsabilidad a la compañía colaboradora. Finalmente, se descubre que el administrador de la empresa que empleaba al lesionado había tenido una relación extramatrimonial con la administradora de la empresa dueña de la carretilla y responsable de las lesiones. Tenían, incluso, un hijo común. El administrador deseaba asumir la culpa para cargar el siniestro sobre su propio seguro y, con ello, librar a su ex amante de las responsabilidades penales y patrimoniales que conllevaba el accidente. La compañía de la empresaria carecía de seguro de responsabilidad civil. Además, empleaba ilegalmente a trabajadores inmigrantes, que a su vez carecían de la formación apropiada, y la maquinaria de la empresa se encontraba en estado defectuoso.

Personales. 1º premio. Mapfre Familiar:

Una asegurada declara haber sido ingresada por una pancreatitis aguda en su país de origen, ubicado en el Caribe, y aporta varios documentos en regla. La tramitadora decide comprobar otros siniestros presentados por la cliente a causa de la elevada cuantía reclamada. Así descubre que la asegurada, de 32 años, ha presentado tres ingresos hospitalarios graves en dos años. Todos coinciden con sus viajes a América Latina y, además, nunca hay seguimiento médico cada vez que vuelve a España. De forma casual, la tramitadora debe tramitar un siniestro ocurrido a otra persona en el mismo país. Al igual que en el caso anterior, esta asegurada, de 34 años, ha sufrido cuatro ingresos hospitalarios allá pero no ha requerido tratamiento alguno en España. Cuando se cruza la documentación de uno y otro caso (informes médicos, facturas…) se encuentran similitudes. Al indagar más se descubre que ambas aseguradas residen en el mismo pueblo en la Península Ibérica, se etiquetan como “amigas” en redes sociales y las fotos que cuelgan en internet muestran que gozan de buena salud. Se insta a las aseguradas a que acudan a un reconocimiento médico en España para certificar sus dolencias. Nunca se presentaron. Desde ese momento, dejan de solicitar las indemnizaciones que antes reclamaban con insistencia.

Personales. 2º premio. Fiatc:

La asegurada presenta dos partes de asistencia en los servicios de urgencia de un hospital por caídas accidentales, partes de posteriores de seguimiento y certificados de baja de la Seguridad Social. El primer tropezón se produjo al mes de haber contratado la póliza y, el segundo, al poco de ser dada de alta. La entidad aseguradora decide verificar la documentación remitida por la sucesión casi inmediata de ambos traspiés. Al contactar con el hospital que atendió a la asegurada averigua que el doctor que figura en uno de los partes no trabajaba en el centro desde hace cinco años. Se prosiguen las indagaciones y se descubre que no hay constancia en el centro médico de que la asegurada haya sido jamás asistida ahí. Asimismo, se descubre que la firma de la doctora que supuestamente la atendió en su segunda caída había sido falsificada. Igualmente, los partes de baja de la Seguridad Social habían sido falsificados.

Fuente: ADN del seguro. Imagen ajena a la información.